نام و نام خانوادگی*شماره همراه دندانپزشک*شماره همراه تکنسین*آدرس*شرح شکایت*لطفآ شرح مختصری از اختلاف خود با تکنسین بیان نمائیدتصویر فاکتور خدمات فایل را اینجا رها کنید یا انتخاب فایل انواع فایل های مجاز : jpg, png, pdf., حداکثر اندازه فایل: ۱۲ MB. Nameاین قسمت برای اهداف اعتبارسنجی است و باید بدون تغییر باقی بماند.